Tout savoir sur la double prise en charge en orthophonie
Qu’est-ce que c’est ? Quels changements en 2025 ?
A partir de quand la nouvelle mesure s’appliquera-t-elle ?
La loi est parue au journal officiel le 28 février 2025. Il est possible qu’un décret soit nécessaire pour fixer les modalités de reversement à l’Assurance Maladie. Nous travaillons avec la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et avec l’Assurance Maladie pour obtenir des réponses certaines et s’engager le plus rapidement possible dans cette nouvelle aire. Nous communiquerons dès que nous aurons l’information.
Quelles sont les structures concernées ?
→ Retrouvez toutes les réponses ici
Qu’est-ce que la double prise en charge ?
Certaines structures de soins reçoivent une dotation globale de l’Assurance Maladie, qui permet de couvrir tous les soins liés au motif d’admission, y compris l’orthophonie. Ce financement est versé même lorsque les postes ne sont pas pourvus. Toutefois, si le patient ou la patiente est suivi·e en libéral par un ou une orthophoniste qui facture directement à l’Assurance Maladie via la carte vitale, cette dernière paye les soins deux fois : une fois à la structure via la dotation, et une autre fois à l’orthophoniste exerçant en libéral.
→ Cela donne lieu à ce qu’on appelle la double prise en charge.
Lorsque cette situation se produit, il faut théoriquement signer une convention entre la structure et l’orthophoniste, afin que les soins soient payés directement par l’établissement à l’orthophoniste libéral.e. Cependant, il arrive fréquemment que les structures ou les orthophonistes refusent de signer de telles conventions. Dans ce cas, il revient à la structure d’envoyer une demande de dérogation à l’Assurance Maladie.
Nous sommes dans le cas de la double prise en charge dès qu’une structure perçoit une dotation globale, qu’il y ait une orthophoniste ou non et que le patient soit pris en soins en orthophonie dans la structure ou non.
Qu’est-ce qui change en 2025 ?
Dans le cadre de la double prise en charge, l’Assurance Maladie pouvait exiger des remboursements (indus) auprès des orthophonistes, et ce, malgré les soins réalisés. Face à ce risque d’indus, les orthophonistes prenaient souvent à leur charge cette démarche administrative. Ces situations entraînaient une charge mentale considérable créant un contexte de stress pour les orthophonistes en libéral.
Conscient des difficultés que cette situation engendrait et de son impact direct sur l’accès aux soins des patient·es, le gouvernement a, conformément à notre demande, inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, une mesure qui dispose que, le cas échéant, les indus seront demandés directement aux structures.
Quelles sont les structures concernées par cette mesure ?
Les structures concernées sont les suivantes : lien https://fno.fr/double-prise-en-charge-et-structures-on-fait-le-point/
Tous les ESMS qui accueillent les patients des orthophonistes sont concernés. Les seules structures pour qui la question demeure sont les structures sanitaires (CMP, HDJ, SSR, SMR…), qui sont définies dans le code de la santé publique et donc non incluses dans l’article de loi. Nous travaillons avec la CNAM pour obtenir un accord national concernant ces structures.
Concrètement, que doit faire l’orthophoniste en libéral ?
Convention : les points de vigilance
Dans le cas où vous établissez une convention avec une structure, il est important de bien lire tous les articles et n’hésitez pas à demander des modifications.
La convention entre l’établissement et l’orthophoniste doit contenir :
- le numéro ADELI de l’orthophoniste
- le nom du patient
- le principe du libre choix du praticien par un patient
- le respect de la nomenclature générale des actes professionnels
- le respect des tarifs conventionnels
- la rémunération des réunions de synthèse
- la durée de la convention (date de début et de fin)
Attention : la convention est établie pour chaque patient, elle n’est pas établie de manière générale entre l’orthophoniste et la structure.
Afin de vous protéger, la convention avec l’établissement ne doit pas contenir d’ obligation non conventionnelle ou en opposition avec l’exercice en libéral, comme :
- chercher un remplaçant
- justifier les absences
- limitation du nombre de séances par semaine
- date vacances
- horaires des séances
- rythme des facturations
Vous trouverez ici un modèle de convention avec les établissements : Modèle de convention
La demande de dérogation :
Dans certaines circonstances, une dérogation peut être demandée par l’établissement à la CPAM dans les conditions de l’article : Article R314-122
Procédure de demande dérogatoire :
1°) Rédaction de la prescription argumentée par le médecin attaché à l’établissement. Le document doit expliquer la situation particulière de l’enfant par rapport à la capacité de la structure à assurer les soins adaptés en termes de technicité ou d’intensité requis par la pathologie ou les troubles dont souffre l’enfant.
2°) Envoi de la Demande d’Accord Préalable par la structure. L’absence de réponse du Service Médical sous 15 jours vaut accord. En cas d’accord, l’ensemble du traitement du patient sera pris en charge exclusivement en soins de ville
Si la structure n’envoie pas la demande de dérogation, ou si elle ne notifie pas l’orthophoniste d’un refus de la CPAM, c’est elle qui s’expose à des indus et non l’orthophoniste libérale !
En cas de demande d’indus concernant la double prise en charge, tournez vous immédiatement vers votre syndicat régional et vos commissaires paritaires !
👉 Pour nous aider à défendre le salariat, remplissez ce questionnaire en moins d’une minute
Quid de la défense du salariat ?
Cette mesure ne doit pas nous faire oublier le vrai problème à la base de ces doubles prises en charge : l’absence d’orthophonistes salariés dans les structures.
Absence qui s’explique principalement par :
-Les salaires qui sont bien loin de ceux espérés après un bac+5
-Les conditions de travail, avec notamment l’absence du statut “autonome” (statut cadre), au même titre que les psychologues, qui est pourtant logique avec un grade master!
-L’accès difficile à la formation continue
La FNO se doit donc de dénoncer le recours abusif aux conventions et aux dérogations, comme elle l’a déjà fait par le passé.
La FNO continue donc de lutter pour que le salariat soit enfin une option crédible pour les orthophonistes, avec de meilleurs revenus et de meilleures conditions de travail.
Afin de défendre le salariat, que vous acceptiez ou refusiez les conventions, nous vous proposons un modèle de lettre à envoyer aux directeurs de structures :
- Modèle de lettre si vous acceptez de signer une convention.
- Modèle de lettre si vous refusez de signer une convention
Si vous souhaitez continuer à suivre la motion votée en congrès fédéral en 2019 afin de défendre l’exercice salarié, vous trouverez ici des modèles de courriers que nous mettons à votre disposition pour expliquer cette position :
- un modèle de lettre expliquant votre non-signature d’une nouvelle convention à envoyer aux établissements concernés
- un modèle de lettre expliquant votre non-signature d’une nouvelle convention à donner aux patient·es concerné·es
- un modèle de lettre de soutien que les patient·es peuvent adresser à l’ARS ou au directeur de l’établissement
Vous avez encore des questions sur la double prise en charge ? Article à venir