Après le salariat, l’installation, la CARPIMKO, la recherche et le doctorat, la formation continue, l’exercice coordonné, la téléexpertise, l’accès direct et les maîtres de stage lors des éditions précédentes, cette semaine à travers 4 Ortho Focus, nous vous parlons des demandes d’indus de la CPAM.
Pour répondre à vos besoins les plus concrets et vos sollicitations, la FNO et vos syndicats régionaux renforcent l’accompagnement pour vous aider à comprendre vos droits et à vous défendre en cas de demande d’indu injustifiée.
1 – Quand risque-t-on des indus et comment ça se passe ?
➡️ Qu’est-ce qu’un indu ?
👉 Un indu correspond à une somme que la CPAM vous a versée mais qu’elle considère, après contrôle, comme non conforme aux règles de facturation. La CPAM peut réclamer ces sommes, même si l’erreur n’a pas entraîné un montant de facturation supérieur à celui d’une facturation conforme. Il convient donc d’être vigilant·e.
➡️ Les motifs les plus fréquents
👉 Problèmes de justificatifs : Ordonnance non transmise (avec ou sans SCOR), ou transmise mais non réceptionnée par la caisse, DAP non envoyée ou envoyée hors délai.
👉 Erreurs de facturation : Cotation erronée, doublon de facture, facturation pendant une hospitalisation, erreur de date, non-respect des règles du télésoin.
👉 Double prise en charge : Facturation pour un patient ou une patiente suivi·e en établissement médico-social (ESMS) sans dérogation.
Bonne nouvelle : depuis février 2025, les indus pour double prise en charge sont demandés aux structures, et non plus aux orthophonistes exerçant en libéral ! Grâce au travail de la FNO, nous espérons que la situation sera bientôt similaire pour les établissements du secteur sanitaire (CMP, hôpitaux de jour etc.).
ℹ️ Prescription de la demande : La CPAM dispose de 3 ans pour réclamer un indu (5 ans en cas de fraude).
LA PROCÉDURE EN 4 ÉTAPES
👉 J0 – Notification de l’indu : Vous recevez un courrier (papier ou mail) avec preuve de la date de réception précisant la cause, le montant et les dates de versements indus, le délai de paiement (2 mois) ainsi que les voies et délais de recours.
👉 J0 à J+2 mois – Période pour agir : s’il ne s’agit pas effectivement d’un trop perçu, contactez votre CPAM pour tenter une résolution amiable en apportant vos justificatifs si nécessaire. Si vous pensez que la demande d’indus n’est pas justifiée et que vous n’avez pas réussi à résoudre à l’amiable avec votre CPAM et votre syndicat régional / vos commissaires paritaires, vous devez saisir la Commission de recours amiable (CRA) par courrier recommandé avant l’expiration du délai de 2 mois.
❗ Important : ce recours est suspensif, vous ne paierez rien pendant la procédure.
👉 CRA – 4 mois pour répondre : La CRA examine votre contestation et dispose de 4 mois pour répondre. L’absence de réponse vaut rejet.
👉 En cas de rejet : Vous disposez de 2 mois pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire. À ce stade, contactez un·e avocat·e spécialisé·e ou votre protection juridique.
⚠️ Si vous ne réagissez pas : Mise en demeure avec preuve de réception qui mentionne le délai de paiement (1 mois), les voies de recours et la majoration si non-paiement (10 %).
✅ Notre recommandation : ne jamais ignorer une notification d’indu. Réagir rapidement préserve vos droits.
CAS PARTICULIER : DEMANDES DE PIÈCES JUSTIFICATIVES
👉Vous pouvez recevoir une demande de justificatifs sans indu (parfois pour des pièces transmises via SCOR).
👉 Répondez dans les délais, en général 2 semaines, fournissez les pièces demandées.
👉 Il s’agit d’une procédure amiable de la CPAM qui intervient avant de lancer une éventuelle procédure de réclamation d’indus. Une absence de réponse peut aboutir à un indu.
➡️ En cas de doute, vous pouvez écrire à votre syndicat régional ou à contact@fno.fr.
CE QU’IL FAUT RETENIR
✅ Analysez chaque notification, ne payez pas automatiquement
✅ Les erreurs de bonne foi se défendent
✅ Privilégiez toujours la démarche amiable d’abord
✅ Contactez vos syndicats régionaux ou contact@fno.fr en cas de doute
✅ Respectez les délais : 2 mois pour la CRA
ℹ️ Retrouvez la lettre info ici
2 – Vers qui se tourner en cas de demande d’indus ?
La CPAM : privilégier la résolution amiable
Avant toute saisie de la Commission de recours amiable (CRA), contactez votre CPAM pour expliquer votre situation. S’il s’agit d’une demande de justificatifs que vous avez pourtant envoyés, 2 cas de figure :
👉 Si vous utilisez SCOR : retrouvez dans votre logiciel la date de transmission de l’ordonnance, expliquez à votre CPAM que vous pratiquez SCOR et transmettez la référence de télétransmission ainsi qu’une copie de l’ordonnance.
👉Si vous n’utilisez pas SCOR : expliquez que vous envoyez les justificatifs (bordereau + ordonnance) par courrier et adressez à nouveau une copie des pièces. Pour être sûr·e de leur réception, privilégiez le recommandé avec accusé de réception.
⚠️ Cette démarche n’interrompt pas le délai de 2 mois pour saisir la CRA, restez vigilant·e sur les dates !
A partir du 07/01/26, utilisez en priorité le système RECLA PS accessible depuis votre espace Ameli Pro pour toute demande de réclamation concernant des demandes d’indus.
Le médecin conseil
Il ou elle intervient sur les aspects médicaux (pertinence des soins, justification d’une cotation). Vous pouvez contester son appréciation via la CRA en argumentant vos choix cliniques.
Les commissaires paritaires et la Commission paritaire départementale (CPD)
👉La Commission paritaire départementale (CPD) est l’instance conventionnelle de discussion entre les CPAM et les orthophonistes exerçant en libéral. Les commissaires sont des orthophonistes nommé·es par les syndicats signataires de la convention nationale (donc par la FNO). Si vous les sollicitez, ils ou elles vous aideront à comprendre si l’indu est fondé au regard de la convention, vous orienteront sur les arguments à faire valoir et feront remonter les difficultés systémiques. Ils et elles n’ont pas de pouvoir décisionnel sur votre dossier individuel mais constituent une ressource précieuse.
Votre syndicat régional et / ou départemental
Il vous accompagne localement dans vos démarches auprès de la CPAM, notamment en vous mettant en contact avec vos commissaires paritaires. Il est mis automatiquement en copie lors de votre contact avec indus@fno.fr.
L’avocat·e spécialisé·e
👉En cas de rejet par la CRA, de montant élevé ou de procédure complexe, consultez un·e avocat·e en droit de la sécurité sociale ou sollicitez votre protection juridique.
➡️ En cas de doute, vous pouvez écrire à votre syndicat régional ou à contact@fno.fr.
➡️ Retrouvez la lettre info ici
3 – Comment la FNO peut vous aider ?
✅ 1. Vous recevez une notification d’indu que vous ne comprenez pas ou que vous estimez injustifiée? Ne restez pas seul·e face à cette situation.
2. Contactez indus@fno.fr : Envoyez un email en joignant le courrier de la CPAM.
3. Votre syndicat régional est mobilisé. Il est automatiquement informé pour vous accompagner localement.
4. Vous recevez un questionnaire automatique. Il nous permet de recueillir les informations précises : motifs, montants, votre mode de transmission (SCOR ou postal), justificatifs disponibles, démarches entreprises.
5. Analyse personnalisée : Votre équipe régionale en collaboration avec notre juriste, étudie votre situation au regard de la réglementation, des règles conventionnelles et de la jurisprudence.
6. Vous recevez la procédure adaptée
➡️ La démarche amiable à suivre auprès des CPAM
➡️ Les arguments à présenter et les justificatifs à transmettre
➡️ Si nécessaire, le modèle de lettre de saisie de la commission de recours amiable avec sa notice explicative
➡️ Les délais à respecter
Pourquoi utiliser ce service ?
✅ Analyse experte de votre situation
✅ Gain de temps précieux
✅ Réponse personnalisée selon votre cas (SCOR ou pas, type d’indu…)
✅ Soutien local via votre syndicat régional
✅ Force du collectif pour identifier les problèmes systémiques
Le modèle de lettre de saisie de la CRA
| Si la démarche amiable échoue, nous vous transmettrons un modèle personnalisé avec notice explicative détaillée, exemples concrets et références réglementaires. Ce service gratuit est accessible à tous et toutes les adhérent·es FNO. |
| En cas de doute, vous pouvez écrire à votre syndicat régional ou à contact@fno.fr. |
4 – Exemples concrets : indus justifiés, défendables ou injustifiés
👉 Toutes les demandes d’indus ne sont pas à contester. Certaines relèvent d’erreurs de la caisse et ne sont pas justifiées, certaines sont justifiées mais défendables, d’autres sont tout à fait justifiées et doivent être régularisées.
Attention : Il peut arriver que certaines Caisses Primaires locales aient une interprétation différente de celle de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. La consigne qui prévaut est toujours celle du National. On peut bien sûr accepter des règles locales plus arrangeantes et en faveur des orthophonistes, mais en aucun cas elles ne doivent être plus contraignantes que celles définies par la CNAM.
Voici quelques exemples non exhaustifs de ces 3 situations :
INDUS INJUSTIFIÉS : À CONTESTER SYSTÉMATIQUEMENT
Accès direct : La CPAM réclame une pièce justificative pour un bilan réalisé dans le cadre de l’accès direct . Contestez fermement : l’accès direct ne nécessite aucune pièce justificative, ni ordonnance, ni feuille blanche avec écrit “accès direct”. Cette demande est caduque.
Ordonnance transmise via SCOR Votre logiciel atteste de la transmission mais la CPAM ne retrouve pas l’ordonnance. Contactez la CPAM avec la référence de transmission et envoyez une copie. Si cette première démarche échoue, contestez via la CRA.
Double prise en charge post-février 2025 : Indu pour double prise en charge avec un établissement médico-social concernant des soins après le 28/02/2025. Contestez : les indus doivent être demandés aux structures. Contactez vos commissaires paritaires ou indus@fno.fr .
Facturation de 2 bilans différents de même cotation (ex : langage oral et langage écrit) 2 jours différents. Les statisticiens·ennes qui traitent les anomalies n’ont pas les intitulés des actes et peuvent penser à une double facturation d’un même acte. Contestez avec les pièces justificatives (prescriptions distinctes, CRBO, traitements distincts…). Avec l’avenant 21, la différenciation de cotation de tous les bilans permettra d’éviter ce type de demandes d’indus injustifiées.
INDUS DÉFENDABLES : À ANALYSER AU CAS PAR CAS
Hospitalisation à horaires différents : Séance facturée le même jour qu’une hospitalisation mais à horaires distincts (séance 9h, hospitalisation 14h). Expliquez la situation à votre CPAM, fournissez les horaires précis et une attestation du·de la patient·e. Cela devrait se régler à l’amiable.
DAP avec léger retard : Début des soins entamé avant le délai de 15 jours. Vous pouvez argumenter sur l’urgence clinique, ou les délais d’obtention de l’ordonnance de renouvellement.
Ordonnance non-conforme : le libellé de la prescription n’est pas conforme à la Nomenclature des actes professionnels (NGAP). Par exemple : “Bon pour une évaluation d’orthophonie +/- séances”. Nous vous conseillons toujours de faire refaire les prescriptions dans ce cas, mais l’erreur venant du médecin, et tant que vous n’avez pas effectué d’acte non mentionné sur l’ordonnance (il ne faut par exemple pas faire de bilan s’il n’est mentionné que “rééducation”), vous pouvez légitimement argumenter contre l’indu.
Prescription en ALD sans ordonnance bizone : Le médecin a produit une ordonnance classique et rajouté la mention “ALD” à la main (ou à l’ordinateur). Cette prescription n’est pas valable, la CNAM a rappelé le 18/11/25 que les prescriptions d’ALD devaient être rédigées sur une ordonnance bizone. La règle est de faire refaire la prescription. Cependant, encore une fois, l’erreur venant du médecin, le cas peut se défendre sur la bonne foi de l’orthophoniste (sans garantie), certaines CPAM acceptent ce type de prescriptions.
Cotation contestée La CPAM conteste votre cotation. Argumentez cliniquement : selon votre bilan et les objectifs travaillés, la cotation est justifiée. Appuyez-vous sur votre CRBO.
INDUS JUSTIFIÉS : À RÉGULARISER
Ordonnance ou DAP réellement non envoyée : Vous n’avez aucune preuve d’envoi. Reconnaissez l’erreur, transmettez immédiatement les documents. Certaines CPAM acceptent une régularisation a posteriori. Proposez un échéancier si le montant est élevé.
Double facturation, séances facturées non réalisées : Il s’agit souvent d’une erreur de manipulation. Reconnaissez rapidement, remboursez et vérifiez vos procédures. Attention, s’il s’agit d’un acte volontaire (ex : décalage de date pour facturer 2 séances pour une séance d’une heure), il s’agit là de fraude, vous risquez non-seulement une demande de pénalités en plus des indus, mais vous encourez en plus un risque pénal, surtout si les sommes sont importantes (répétition du comportement sur plusieurs mois ou années).
Dépassement d’honoraire en dehors du dépassement exceptionnel pour exigence du·de la patient·e de lieu ou de temps. Par exemple, si le dépassement est systématique, ou ne correspond pas à une exigence du·de la patient·e mais à une proposition de l’orthophoniste, il est contraire à la convention et doit être remboursé.
RÉCAPITULATIF
