L’article de loi inclus dans le PLFSS vise à élargir un article qui existait déjà dans le code de la sécurité sociale et qui concernait uniquement les EHPAD.
L’article définitif est le suivant :
Article L133-4-4 du code de la sécurité sociale Lorsqu’un organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie prend en charge, pour des personnes accueillies dans les établissements mentionnés aux 2°, 3° et 5° à 7° du I de l’article L. 312‑1* du code de l’action sociale et des familles ou pour des personnes prises en charge au sein des services mentionnés à l’article L. 313‑1‑3 du même code**, à titre individuel, des prestations d’assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application des articles L. 314‑1, L. 314‑2 et L. 314‑2‑1 dudit code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l’article L. 174-8 du présent code, sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l’établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d’assurance maladie concernés sont définies par décret. L’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. Elle s’ouvre par l’envoi à l’établissement d’une notification du montant réclamé. La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l’article L. 174-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause.
Tous les ESMS qui concernent les orthophonistes sont concernés. Les seules structures pour qui la question demeure sont les structures sanitaires (CMP, HDJ, SSR, SMR…), qui sont définies dans le code de la santé publique et donc non incluses dans l’article de loi. Nous travaillons avec la CNAM pour obtenir un accord national les concernant.
Pour plus de détails, voici les paragraphes cités par cet article de loi et les établissements auxquels cela correspond :
- 2° Les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;
- 3°Les centres d’action médico-sociale précoce mentionnés à l’article L. 2132-4 du code de la santé publique ;
→ CAMSP médico-sociaux et sanitaires
- 5° Les établissements ou services :
a) D’accompagnement par le travail, à l’exception des structures conventionnées pour les activités visées à l’article L. 322-4-16 du code du travail et des entreprises adaptées définies aux articles L. 323-30 et suivants du même code ;
→ ESAT…
b) De réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle mentionnés à l’article L. 323-15 du code du travail ;
→ établissement et service de réadaptation professionnelle…
- 6° Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ;
→ EHPAD…
- 7° Les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert
**Les services autonomie à domicile concourent à préserver l’autonomie des personnes qu’ils accompagnent et à favoriser leur maintien à domicile