La FNO demande l’ouverture d’un programme de travail structuré permettant d’aboutir à la signature de l’avenant 22 avant les prochaines échéances présidentielles. Ce calendrier est indispensable pour garantir la continuité des politiques conventionnelles, dans le respect du rythme quinquennal des négociations, et éviter toute rupture liée au contexte électoral à venir. L’ambition est aussi de sécuriser des avancées concrètes pour les patients en matière d’accès aux soins, de qualité et de pertinence des prises en charge. Une méthode de travail anticipée, continue et organisée est la seule garantie d’un accord opérationnel, équilibré et applicable immédiatement.
Les thématiques proposées ici sont issues des réflexions des orthophonistes via des questionnaires largement diffusés et des travaux au sein de notre conseil d’administration. Il n’est pas exhaustif, d’autres dispositifs d’amélioration de notre exercice conventionnel sont travaillées par les équipes du syndicat.
1. Revalorisations économiques : donner les moyens d’une prise en charge de qualité et améliorer les conditions de travail des orthophonistes
1.1 Revalorisation des bilans
Le bilan orthophonique est un acte déterminant pour la pertinence du parcours de soins. Sa revalorisation est indispensable pour garantir des évaluations de qualité, conditionnant des prises en charge adaptées et évitant les soins non pertinents. Il s’agit d’un investissement en amont, générateur d’efficience pour l’ensemble du système. Actuellement, le coût d’entrée dans une nouvelle prise en charge est très élevé si on fait le ratio temps de travail/ rémunération de l’acte de bilan. Valoriser les bilans serait un élément pouvant encourager les orthophonistes à modifier leurs pratiques pour proposer des suivis plus courts, s’appuyant sur le partenariat avec le patient et ses aidants. La durée de passation des épreuves, de raisonnement hypothético déductif et de rédaction, même avec des outils d’aide à la rédaction est largement déconnectée du montant de l’acte actuel.
1.2 Revalorisation de la lettre clé
La revalorisation de la lettre clé est une condition nécessaire au maintien de l’offre de soins. Elle permet de préserver l’attractivité de la profession, d’éviter les reconversions vers d’autres professions et de garantir l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire. C’est une mesure juste, qui permet de valoriser l’activité de toutes et tous les orthophonistes et qui est la seule mesure pouvant assurer une équité dans l’évolution des rémunérations. Les exemples récents de l’augmentation du C médical ou de l’AMI illustrent l’importance d’une revalorisation globale, socle à toute négociation, avant tout celle des forfaits ou éléments spécifiques visant à améliorer des points précis dans l’accès aux soins, la prévention ou la prise en charge précoce.
1.3 Majoration TDAH / troubles associés
La mise en place d’une majoration pour les actes concernant les patients présentant un TDAH ou autre trouble associé permet de reconnaître la complexité de ces suivis, les besoins en organisation au sein du cabinet et de formation supplémentaire des professionnels. Cette majoration contribuerait à améliorer l’accès aux soins pour ces patients souvent en difficulté d’orientation.
1.4 Simplification et mise en cohérence des règles régissant les actes et forfaits
La poursuite des mesures de simplification est indispensable pour libérer du temps de soin et améliorer l’efficience globale. Elle contribue directement à l’accès aux soins en permettant aux professionnels de consacrer davantage de temps aux patients.
- Supprimer la notion de 30+20 ou 50+50 depuis la suppression de la DAP. et remplacer par : 50 séances post-bilan, non renouvelables si AMO 9 à 13.5 ou 100 séances post-bilan, non renouvelables si AMO 13.8 à 15.7
- Supprimer la note d’évolution au prescripteur après les 50 premières séances des séries en 50 + 50
- FPH facturable immédiatement lors du premier acte (y compris le bilan) avec la patiente ou le patient et non 30 jours après
- Uniformisation des modalités de facturation des forfaits
- Uniformisation des libellés concernant les âges limites
1.5 Amélioration de la lisibilité et de la traçabilité des actes
Certains actes de la NGAP ne correspondent pas aux troubles pris en charge, mais à l’origine médicale de ces troubles. Ainsi, un même libellé peut correspondre à 2 actes tout à fait distincts, qui nécessitent parfois d’être pris en charge par 2 orthophonistes différents par exemple. Mieux différencier ces actes améliorerait leur lisibilité et leur traçabilité.
- Différencier le bilan de la communication et du langage dans le cadre de troubles neurologiques et le bilan de la dysphagie dans le cadre de troubles neurologiques ; idem pour les actes de rééducation
- Différencier le bilan de la communication et du langage dans le cadre des handicaps et le bilan de l’alimentation (déglutition / mastication / oralité) dans le cadre des handicaps
- Différencier le bilan de la communication et du langage écrit et le bilan du graphisme (qui correspondent déjà à 2 actes de rééducation différents)
2. Améliorer l’accès aux soins par des organisations plus efficientes
2.1 Valorisation des séances auprès des aidants, sans patient
La création d’un acte dédié aux séances auprès des aidants sans la présence du patient constitue une mesure immédiate d’amélioration de l’accès aux soins. Les orthophonistes pourraient alors intervenir de manière indirecte auprès du patient en formant, dans de bonnes conditions, les aidants à proposer à leur proche des stimulations et/ou un environnement adaptés au quotidien. En renforçant l’efficacité des prises en charge grâce à l’implication des aidants, ces séances permettraient une meilleure généralisation des acquis au quotidien, une réduction potentielle de la durée des suivis et donc une augmentation des files actives des orthophonistes. Elles répondent à des recommandations de haut niveau de preuve. La mise en place de rémunération pour ces séances ne générerait pas de surcoût mais améliorerait la qualité et la pertinence des soins, tout en facilitant l’accès pour de nouvelles patientes et de nouveaux patients.
2.2 Déploiement des séances post bilan de prévention et d’accompagnement
La mise en place de séances post BPA vise à transformer les conclusions du bilan de prévention et d’accompagnement en actions concrètes et efficaces dans l’environnement du patient. En suivant les aidants dans l’adaptation de leurs pratiques, ces séances renforcent l’impact des interventions précoces et permettent d’éviter l’installation de troubles nécessitant des prises en charge plus longues. Il s’agit d’un levier direct d’efficience, au bénéfice des patients comme du système de santé. Les remontées de terrain témoignent de la nécessité que cet acte de bilan soit suivi de quelques séances afin que les orthophonistes puissent s’en saisir fonctionnellement dans leur clinique.
2.3 Déploiement du BPA adulte
L’extension du bilan de prévention et d’accompagnement à la population adulte répond à un enjeu majeur de santé publique lié au vieillissement et aux pathologies chroniques. Elle permettrait un repérage plus précoce des troubles, une meilleure orientation et une limitation des situations de dépendance. Ce dispositif contribue directement au maintien de l’autonomie et à la qualité de vie des patients. Le financement de ces actes orthophoniques de prévention constitue donc un investissement à double bénéfice : de santé publique et de réduction des dépenses liées à la perte d’autonomie.
2.4 Maîtres de stage
La valorisation des maîtresses et maîtres de stage constitue un investissement stratégique : leur recrutement, leur formation, leur rémunération et leur accompagnement permettront à la fois d’améliorer la qualité de la formation des étudiants en orthophonie et d’encourager davantage d’orthophonistes à s’engager dans cette mission essentielle.
Former un étudiant en orthophonie représente un engagement professionnel exigeant, qui génère un coût en temps, en énergie et en organisation ; cette mission ne peut reposer uniquement sur le bénévolat et doit être valorisée financièrement.
2.4.1 Mise en place et objectif
La mise en place d’un statut spécifique pour les orthophonistes formateurs accueillant des étudiants en stage est une mesure essentielle pour structurer et garantir la qualité des stages en orthophonie. Cette initiative vise à aligner le dispositif sur les pratiques existantes en médecine, où des maîtres de stage encadrent la formation clinique des étudiants.
2.4.2 Financement
Selon l’arrêté du 18 novembre 2015 relatif aux stages des étudiants en médecine, ces derniers sont financés par l’Assurance Maladie. Le montant forfaitaire des honoraires des maîtres de stage est fixé à 600 € bruts par mois et par étudiant. Il apparaît également pertinent de proposer des primes conditionnelles, alignées sur le modèle de médecine générale, de 800 euros bruts par mois de stage et par étudiant, si le praticien agréé-maître de stage des universités exerce en zone d’intervention prioritaire (ZIP), en zone d’action complémentaire (ZAC) ou dans un quartier prioritaire de la politique de la ville.
Il est proposé, au global, d’aligner ce modèle sur l’orthophonie afin de garantir un cadre réglementaire et financier cohérent.
En moyenne, chaque étudiant réalise 2,4 mois de stage par an.
2.5 Donner les moyens de renforcer la coordination
2.5.1 Acte pour accompagner et orienter
Lorsqu’il n’est pas forcément nécessaire de refaire passer un bilan et quand la série de séance est terminée, il peut demeurer utile pour la patiente ou le patient d’être accompagné, notamment pour les demandes d’aménagements aux examens ou pour les dossiers MDPH. L’orthophoniste doit recevoir une rémunération à la hauteur de son temps et de son expertise spécifique pour cet acte isolé.
Soit, en l’occurrence, un forfait pour renseignement de dossier MDPH, PAP ou autre dossier
2.6 Traduire la confiance aux professionnels dans les faits
La liberté de choix thérapeutiques, dans la limite des recommandations HAS et en accord permanent avec le patient, fait partie des éléments essentiels pour que les professionnels de santé soient à l’aise dans leur exercice professionnel. Les contraintes actuelles qui pèsent sur le fonctionnement rigide maintenu depuis des années sur les orthophonistes sont délétères pour mettre en œuvre les programmes d’intervention et les pratiques basées sur la science les plus éprouvées. Un petit pas a été franchi lors de la signature de l’avenant 21 mais nous devons urgemment accélérer le processus pour mieux répondre aux besoins des patients et des professionnels.
Via :
- Un forfait pour séances longues
- La possibilité de groupes de 30 minutes avec 2 patients
- La possibilité de groupes d’une heure avec plus de 4 patients
3. Accès aux soins dans tous les territoires : garantir l’équité et adapter le cadre aux réalités de terrain
3.1 Indemnités kilométriques et notion d’agglomération
L’adaptation des règles de déplacement est nécessaire pour soutenir l’accès aux soins à domicile, notamment dans les zones sous-dotées ou mal desservies par les transports publics ou pour les patients peu mobiles se heurtant aux trajets refusés par les VSL. Elle répond à un enjeu d’équité territoriale et de continuité des soins. Le maintien de l’offre de soins ambulatoires à domicile permet de favoriser le maintien à domicile, ce qui permet de réduire les transports sanitaires et de limiter ou retarder les hospitalisations ou les institutionnalisations. Intervenir au domicile du patient est également parfois absolument essentiel afin d’adapter le soin à l’environnement du patient, d’où la revendication de :
- Meilleure rémunération des actes à domicile et des déplacements
- IFN possibles pour les bilans des troubles d’origine neurologique
- Enlever la notion d’agglomération pour les IK (uniquement les 2km) pour éviter une rupture d’égalité en fonction de l’étendue géographique de l’agglomération
- Aligner l’IFD sur l’IFN et l’IFS
- Facturer les IK au réel et pas en fonction du cabinet le plus proche
- IK à vélo : il existe des IK en voiture, à pied et à ski. De plus en plus d’orthophonistes se déplacent à vélo plutôt qu’en voiture et n’ont pas de possibilité de coter les IK. Cette possibilité est aussi un engagement en faveur de la santé de l’orthophoniste qui pratique une activité et en faveur de l’environnement.
3.2 Développement de la téléexpertise Indemnités kilométriques et notion d’agglomération
La téléexpertise évite des orientations inadaptées, sécurise les décisions cliniques et réduit les délais d’accès aux soins. Les orthophonistes disposent de compétences spécifiques dans l’analyse, l’interprétation et la mise en perspective de données cliniques standardisées ou non.
Les orthophonistes sont en capacité d’analyser des productions langagières, des profils cognitifs, d’habiletés sociales, communicationnelles ou encore des gestes vocaux ou de déglutition via la lecture de bilans déjà réalisés auprès d’autres professionnels, des productions écrites de patients, ou via des photos, des séquences audio et vidéo, afin d’apporter un avis spécialisé.
L’intégration des orthophonistes comme professionnels requis en téléexpertise s’inscrit donc dans une logique de complémentarité et de coordination, en apportant un éclairage précis et expert sur des dimensions du soin déterminantes, mais aujourd’hui insuffisamment investies.
Cela permettrait également de favoriser les échanges entre pairs, via la téléexpertise entre orthophonistes, offrant à chaque praticien la possibilité de s’appuyer sur l’expertise d’un confrère pour des situations complexes ou moins familières, et ainsi d’élargir le périmètre des patients qu’il accepte de prendre en soin en toute sécurité.
3.3 Télésoin assisté
La sollicitation des professionnels compétents, y compris lorsqu’ils ne sont pas directement présents sur site, répond à un objectif direct de qualité des soins, notamment dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes porteuses de handicaps, ainsi que dans les établissements de santé tels que les EHPAD.
Ce dispositif permettrait à des personnels formés de ces établissements de réaliser, sur site, certaines évaluations orthophoniques, à distance, en partenariat avec un autre professionnel présent avec le patient. Ces évaluations seraient conduites par des professionnels connus de la patiente ou du patient, dans des conditions rassurantes, moins invasives et respectueuses de ses capacités et de son confort, et supervisées et analysées par des orthophonistes.
L’orthophoniste qui suit et guide l’évaluation menée à distance serait en mesure d’analyser les données à distance, d’en assurer l’interprétation clinique, de poser un diagnostic orthophonique, d’émettre des recommandations, et de contribuer à l’élaboration du projet de soins ou d’accompagnement.
Le télésoin assisté représente ainsi une réponse adaptée aux besoins de populations particulièrement vulnérables, pour lesquelles les déplacements ou les examens en présentiel peuvent s’avérer complexes, voire impossibles, tout en garantissant la qualité, la sécurité et la pertinence des évaluations.
3.4 Télésoin
Le télésoin est un des outils permettant de réduire les inégalités d’accès aux soins. En effet, le télésoin représente une réponse adaptée à de nombreuses situations cliniques et territoriales (gain de temps car limite les déplacements, augmentation de la file active, impacts économiques pour les professionnels, les patients et l’Assurance Maladie : limitations des frais de transports, impossibilité de se déplacer, y compris en transport sanitaire, situation de contagiosité, patients immunodéprimés, impact écologique…). Il convient de :
- Réaligner le TMO sur l’AMO. Depuis notre avenant 20, signé en juin 2023, le TMO subit un décrochage par rapport aux actes effectués en présentiel. Le télésoin mobilise des compétences identiques, un temps professionnel équivalent (puisque les textes qui régissent la pratique des orthophonistes prévoient un temps minimum pour chaque séance) et des exigences techniques supplémentaires. L’absence d’alignement tarifaire constitue un frein à l’engagement des professionnels dans ces prises en charge.
- TMO : évolution de la limite de 20% en fonction des circonstances spécifiques (individuelles ou collectives) comme la santé de l’orthophoniste, l’exercice auprès d’une population bénéficiant de très peu ou pas d’accès aux soins en orthophonie (Mayotte par exemple), les conditions climatiques ou de crises sanitaires.
4. Accompagner la modernisation et le numérique en santé
4.1 Aide à la e-carte Vitale
La mise en place d’une aide spécifique pour le déploiement de la e-carte Vitale permet d’accompagner une évolution numérique au service de la simplification des parcours patients et de la sécurisation des échanges. Elle garantit que cette transformation repose sur des conditions d’exercice soutenables pour les professionnels.
La CNAM encourage les professionnels de santé à recourir à cette solution pour la prise en charge de leurs patients. Les orthophonistes se sont toujours pleinement engagés dans la modernisation du système de soins et dans l’amélioration du parcours des assurés et souhaitent participer à cette évolution. Mais ils ne peuvent accepter une inéquité de traitement entre les aides apportées aux professionnels de santé.
4.2 Autres évolutions du FAMI
- Indicateur aller-vers étendu à des interventions en établissement pénitentiaire, en centre d’hébergement, en centre de formation professionnel, en foyer d’hébergement pour adultes handicapés ou EHPAD
- Valorisation de l’alimentation du Dossier Médical Partagé (DMP) > 30%
- Valorisation Taux d’usage de la messagerie « Mon espace santé » entre orthophoniste et patient >10%
5. Renforcer la prévention pour réduire les pertes de chance
5.1 Ouverture aux orthophonistes du bilan de prévention aux âges clés
La FNO demande l’intégration des orthophonistes dans le dispositif légal existant des bilans de prévention aux âges clés. Leur exclusion actuelle constitue une rupture d’équité entre professions de santé et prive les patients d’une expertise essentielle dans le repérage des troubles de la communication et de la cognition. Cette mesure, sans création de dispositif supplémentaire, permettrait d’améliorer la qualité des bilans, de renforcer le repérage précoce et de réduire les inégalités d’accès à la prévention.
5.2 Intégration des orthophonistes dans les dispositifs de prévention (ICOPE)
La participation des orthophonistes aux programmes de prévention de la perte d’autonomie doit être reconnue et valorisée. Leur expertise spécifique améliore la qualité du repérage et la pertinence des orientations, contribuant à une prise en charge plus précoce et plus efficace des fragilités.
5.3 Forfait annuel pour les référents départementales DP2O
Le travail de coordination effectué par les référents départementaux DP2O est fondamental à son bon déploiement sur les territoires et ne peut reposer sur le bénévolat de manière pérenne. Sa valorisation est donc nécessaire.
6. Faire évoluer le cadre administratif avec le cadre théorique
L’étendue des connaissances progresse, les pratiques évoluent vers toujours plus d’efficience au service de la patiente ou du patient. Le cadre conventionnel ne doit pas empêcher les orthophonistes de proposer les meilleurs soins à leurs patients pour des raisons administratives. Une évolution de la nomenclature est indispensable pour garantir le respect des termes scientifiques et mettre à jour notre lexique professionnel. Elle permettra d’éviter les interprétations divergentes et les inégalités d’application, au bénéfice direct des patients (en attente des conclusions d’un groupe de travail du CFO-CNP).
7. Renforcer l’attractivité conventionnelle
Avec l’évolution drastique du rapport démographique orthophoniste / demandeurs de soins, le remboursement des soins des patients constitue de moins en moins une mesure incitative économiquement pour les orthophonistes. Les orthophonistes restent très majoritairement conventionnés pour des raisons principalement éthiques, car ils et elles sont fortement attachés à l’égalité devant à l’accès aux soins, cependant l’augmentation des contraintes conventionnelles est de moins en moins contrebalancée par des avantages conventionnels. Pour y remédier, nous revendiquons :
- L’augmentation de la participation de la caisse au régime de l’ASV de la CARPIMKO.
- Un forfait supplémentaire pour les congés maternité afin de mieux prendre en compte les charges réelles des cabinets
Une logique d’investissement au service des patients
L’ensemble de ces mesures répond à plusieurs logiques cohérentes : améliorer l’accès aux soins, renforcer la qualité et la pertinence des prises en charge, et garantir une équité entre les professionnels de santé mais aussi engager concrètement des nouvelles façons de prendre en soins pour participer à répondre aux défis futurs liés notamment aux vieillissement de la population, à la chronicisation de certaines pathologie et à la préservation de notre environnement.
L’objectif reste de rendre le système plus efficient, davantage tourné vers la prévention et plus soutenable. La FNO réaffirme sa volonté de s’inscrire dans une négociation responsable, fondée sur des données probantes et orientée vers l’intérêt des patientes et des patients.