Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Délétion 22q11
Ce protocole a été publié par le Centre de Référence Anomalies du Développement et Syndromes Malformatifs Sud Montpellier
Entretien avec le Dr Yves Alembik, pédiatre et généticien, conseiller scientifique de l’association Génération 22, association des personnes atteintes de microdélétion 22q11.2 et leurs familles (site internet)
Introduction
Votre médecin vous a parlé d’une anomalie génétique : qu’est-ce que cela veut dire ? Que savons-nous aujourd’hui ? Quelles sont les conséquences et les traitements à envisager ? Voici quelques questions que se posent parents et professionnels une fois le diagnostic établi.
Le microdélétion 22q11, souvent appelée DiGeorges ou Syndrome de Shprintzen ou encore syndrome vélo-cardio-facial (VCF), est une affection dont vous n’avez sans doute pas entendu parler.
Le Dr. Alembik, pédiatre et généticien, conseiller scientifique de l’association GENERATION 22, explique l’origine de la microdélétion, en décrit les conséquences possibles et les traitements qui pourront être envisagés en s’appuyant sur l’expérience de l’ensemble des professionnels impliqués dans le suivi des enfants atteints par cette affection. Il présente aussi la prise en charge à envisager afin de permettre à l’enfant et à l’adolescent le meilleur développement social et scolaire possible.
Cette brochure ne prétend pas répondre à toutes les questions, elle se contente d’essayer d’apporter des éléments de réponse aux questions posées. Les parents qui le désirent peuvent reprendre contact avec leur médecin qui pourra les informer de manière plus personnalisée. Ils peuvent aussi, s’ils le souhaitent, prendre contact avec l’association GENERATION 22 et rencontrer d’autres parents.
Qu’est-ce qu’ une Microdélétion ?
Dans chacune de nos cellules , il y a 23 paires de chromosomes numérotés de 1 à 22, la dernière étant celle des chromosomes sexuels X et Y qui vont déterminer le sexe masculin (X,Y) ou féminin (X,X).
Dans chacune de nos cellules, ces chromosomes sont identiques. En effet, toutes nos cellules sont issues d’une seule cellule initiale, c’est à dire de l’ovule fécondé par le spermatozoïde. Lors de la division cellulaire qui est à l’origine du spermatozoïde (la cellule reproductrice chez l’homme) et de l’ovule (la cellule reproductrice chez la femme), le nombre de chromosomes est réduit de moitié. Les spermatozoïdes et les ovules n’ont donc chacun que 23 chromosomes (1 de chaque paire) au lieu de 46 comme dans les autres cellules. Ainsi la cellule initiale est composée à parts égales de patrimoine génétique paternel et maternel
Chaque chromosome possède un bras long appelé « q » et un bras court appelé « p », ces bras sont réunis entre eux par le centromère. Une microdélétion est la perte d’un tout petit segment de chromosome.
La microdélétion est mise en évidence dans les laboratoires de cytogénétique par une technique particulière ( l’hybridation in situ ou FISH, sur un simple prélèvement sanguin ). Le caryotype (examen au microscope des chromosomes) ne permet pas d’observer la microdélétion.
Petit historique
Dès 1965, le Docteur DI GEORGE décrit pour la première fois les symptômes observés chez quatre enfants à la naissance : anomalie cardiaque associée à une anomalie de thymus, (glande située à la partie inférieure du cou) et une hypocalcémie (trop peu de calcium dans le sang) par anomalie des parathyroïdes.
En 1978, le Docteur SHPRINTZEN décrit un aspect particulier du visage associé à une fente palatine, une anomalie du larynx. De plus, ces enfants présentaient des troubles de l’apprentissage. Ce syndrome porte le nom ce syndrome vélocardiofacial ou VCF ou encore de syndrome de Shprintzen.
En 1981 Le Docteur DE LA CHAPELLE pense à une anomalie génétique. Il découvre que le symptôme est associé au Chromosome 22
En 1992, un chercheur britannique, le Docteur SCAMBLER, met en évidence une microdélétion du chromosome 22 chez les enfants présentant le syndrome VCF (Syndrome Vélo-Cardio-Facial) d’où le nom de Microdélétion 22q11
On parle actuellement du VCF car il regroupe les mêmes caractéristiques et symptômes que le syndrome de DI GEORGE ou de SHPRINTZEN. Sous des noms différents, il s’agit de la même anomalie génétique.
Les symptômes
1° Le cœur
Dans la majorité des cas connus actuellement une malformation cardiaque est présente. Il s’agit de malformations particulières qui touchent les gros vaisseaux qui partent du cœur (aorte et artère pulmonaire). On peut aussi observer une communication entre les deux ventricules du cœur. Les plus fréquentes sont la tétralogie de Fallot, l’atrésie pulmonaire et l’anomalie de l’arc aortique et/ou le tronc commun.
La gravité des malformations varie d’un enfant à l’autre et nécessite la prise en charge par une équipe cardio-pédiatrique. Actuellement, elles peuvent être réparées après une ou deux opérations dans la plupart des situations. Après l’intervention, un suivi médical rigoureux et régulier par le cardiologue sera nécessaire.
2° Le calcium
Une baisse du taux de calcium dans le sang est très fréquente chez le nouveau-né et le jeune enfant. Elle peut parfois même entraîner des convulsions. Par la suite, la calcémie sera donc contrôlée lors d’examens systématiques car cette anomalie peut persister. Cette hypocalcémie est liée à une atteinte des glandes parathyroïdes qui contrôlent la calcémie. Pour certains patients, elle pourrait expliquer des troubles mineurs du comportement. Le médecin traitant pourra décider de compenser par une thérapeutique appropriée.
3° Le palais
Le palais sépare la cavité nasale et la cavité buccale. Il est composé de deux parties : à l’avant, le palais dur et à l’arrière le palais souple. Pendant l’alimentation, le carrefour aérodigestif a un fonctionnement qui permet de laisser passer les aliments dans l’œsophage. La cavité nasale est alors fermée. Lors de la respiration,la cavité s’ouvre et l’air passe alors du nez vers les voies respiratoires.
La fente palatine : une fente d’avant en arrière divise le palais en deux. Elle peut être clairement visible ou masquée par une muqueuse indemne et doit alors être recherchée. La fente palatine doit être opérée rapidement en chirurgie maxillo-faciale.
Le voile du palais : s’il est trop court, l’enfant parle d’une voix nasonnée. C’est l’insuffisance vélaire. Ce symptôme est un signe très fréquent. Ce peut être également le cas lorsque l’arrière de la gorge est trop profond, laissant ainsi passer trop d’air pour permettre une bonne prononciation des mots. Dans certains cas, il est possible d’éviter l’intervention en musclant le voile du palais par des exercices orthophoniques.
Chez le nouveau-né la régurgitation par le nez est fréquente et s’explique par un trouble de la déglutition. Ceci entraîne bien souvent des problèmes d’alimentation et certains enfants devront être alimentés par sonde gastrique. Téter n’est pas chose facile pour un bébé. La cavité nasale doit être fermée (par le palais), sinon, au lieu de téter, il aspirera de l’air par le nez. La tétée est donc souvent difficile chez les enfants atteints du syndrome VCF. Par ailleurs, la plupart de ces nourrissons manquent un peu de tonus musculaire (on parle d’hypotonie), ce qui se vérifie également au niveau des muscles de la bouche et de la gorge, et constitue une difficulté supplémentaire pour boire. En général, les problèmes alimentaires sont passagers, mais parfois ils persistent.
Chez l’enfant : en raison de l’insuffisance vélaire, la plupart de ces enfants parleront plus tard que les autres et développeront des troubles de la parole. Si l’enfant n’arrive pas à se faire comprendre, il manifestera autrement son besoin de s’exprimer. Un diagnostic très précoce permettra de mettre en place le plus rapidement possible une prise en charge de ses difficultés.
La place de l’ORL est ici fondamentale .
Ces spécialistes sont cependant très prudents quant à la décision d’ablation des amygdales ou des végétations qui est parfois nécessaire mais peut entraîner une aggravation du nasonnement.
Il est souhaitable que les enfants présentant la microdélétion 22q11 bénéficient d’un bilan orthophonique qui pourra être suivie d’une rééducation . Elle aidera l’enfant à mieux s’adapter à son milieu scolaire.
4° Le visage
Bien qu’encore une fois chaque enfant soit unique et ne ressemble jamais exactement à un autre, certaines caractéristiques peuvent se retrouver dans le visage de ces enfants ce qui leur donne un air de famille. En fait, beaucoup de patients n’ont que très peu de signes.
Le menton est petit, les fentes palpébrales sont étroites, le nez a une forme cylindrique chez les enfants plus âgés, les yeux sont un peu plus écartés que d’habitude. Les oreilles sont en rotation postérieure.L’ensemble de ces signes peut aider le médecin à établir un diagnostic.
5° Les autres manifestations possibles
Grâce à l’expérience accumulée depuis plusieurs années par les équipes médicales, d’autres caractéristiques plus fréquemment observées chez des personnes atteintes du syndrome VCF ont été décrites :
Il existe souvent un problème de préhension fine des mains (difficultés à manipuler de toutes petites choses), ce qui les rend souvent maladroits.
Leur corps présente fréquemment un manque de souplesse. Ils présentent dans la majorité des cas une certaine lenteur qu’ils ne peuvent aisément contrôler.
Les enfants présentent souvent un retard de croissance mais ils atteindront sans difficulté, avec un ou deux ans de décalage, une taille comparable à celle de leur famille.
Le mauvais développement du thymus, qui est une glande fabriquant les anticorps, entraîne un trouble des défenses immunitaires contre les virus et les bactéries. Ainsi, les infections sont fréquentes pendant les premières années de la vie avec prédominance des bronchites, des rhino-pharyngites et des otites et elles peuvent avoir une influence néfaste sur le développement de la parole et du langage.
La scoliose : recherche et surveillance :
Des scolioses apparaissent fréquemment, même chez les enfants sans cardiopathie. Une recherche systématique et une surveillance attentive sont indispensables. L’avis d’un chirurgien orthopédique est souhaitable à certains ages clés de la vie.
Le développement intellectuel
L’intelligence et le QI
Plus de la moitié des enfants atteint du syndrome ont une intelligence moyenne. 40 à 50 % des enfants ont un déficit intellectuel léger à modéré.
La notion de QI est restrictive et simplificatrice et n’est qu’un repère pour tester un éventuel retard. Les tests montrent souvent des niveaux différents entre le QI verbal et le QI de performance qui est souvent beaucoup plus bas à cause de la faiblesse d’ organisation viso-spaciale des enfants. Leurs performances intellectuelles ne présentent pas un caractère harmonieux :elles sont normales dans certains domaines et plus faibles dans d’autres.
Le langage et la parole
Chez les enfants présentant le syndrome, l’apparition du langage est souvent retardée et les premiers mots, dans ce cas, n’apparaissent qu’à partir de 2 ans ou 2 ans ½. Par contre, leur compréhension du langage correspond plus ou moins à leur développement général. Cette disharmonie entraîne des situations difficiles pour l’enfant et son entourage. Il est important de prendre en compte tôt ce décalage et de laisser l’enfant intégrer d’autres moyens de communication avant qu’il ne parle.
Une prise en charge précoce dés 2 ans par un/une orthophoniste est indispensable et des exercices quotidiens permettront, dans presque tous les cas, de combler le retard de langage.Grâce à cela l’enfant améliorera sa communication et exprimera plus tôt ses possibilités intellectuelles.
La scolarité
La majorité des enfants d’intelligence moyenne devraient pouvoir s’intégrer dans une scolarité normale mais les parents rencontrent trop souvent l’incompréhension des milieux scolaires devant les difficultés de langage, de concentration souvent associée à une certaine lenteur.
Nombre d’enfants, placés dans des écoles spécialisées en raison de la présence de troubles du comportement ou simplement du langage, sont pourtant tout à fait capables intellectuellement d’atteindre une formation professionnelle niveau CAP-BEP et même pour certains niveau Bac Professionnel.
Dans tous les cas, les enfants présentent des troubles, même légers, de l’apprentissage entraînant malheureusement de grandes difficultés d’insertion scolaire, l’école n’acceptant qu’avec réticence les enfants présentant la plus petite différence dans les rythmes d’apprentissage.
Dans le raisonnement abstrait : leur faiblesse se reflète dans les tests. La performance y est basse en raison de leur faiblesse d’organisation visio-spatiale et de leurs difficultés à organiser et planifier. Mais, s’il existe des difficultés en mathématiques, ils sont souvent doués en informatique, aiment la musique et pour certains sont doués en langues.
Les troubles de l’attention ne permettent pas un travail long et suivi : Ils ont du mal à se concentrer mais de nombreuses techniques en orthophonie, psychomotricité etc , sont à la disposition des différents professionnels qui aideront l’enfant dans son cursus d’apprentissage.
Blocages devant un problème inconnu : l’enfant ne sera pas capable de contourner l’obstacle ou de modifier son approche, ni même de l’abandonner ; il restera figé, bloqué, devant ce qu’il n’arrive pas à appréhender. Quelques temps plus tard, il saura résoudre cette difficulté seul .
Quelques rares enfants peuvent présenter les caractéristiques de l’ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder), difficulté supplémentaire dans l’apprentissage et la scolarisation. Il sera très important d’en parler avec l’équipe médicale et d’envisager avec elle toutes les solutions qui pourraient permettre à l’enfant de contrôler son attention et son activité et ainsi de pouvoir laisser s’exprimer toutes ses capacités intellectuelles.
Le développement relationnel et socio-affectif
De nombreux enfants et adolescents marquent des difficultés à entrer en contact avec d’autres personnes (en fait surtout avec les jeunes de leur âge, pas avec les adultes). Ils sont souvent renfermés et timides avec leurs camarades de classe mais se montreront expansifs à la maison ou dans un groupe d’adultes connus. Ils ont besoin d’être mis en confiance continuellement, rassurés.
Ils ont beaucoup de mal à faire un travail en groupe, se montrent solitaires dans leur activités. Nombre d’entre eux sont très sensibles et vulnérables sur le plan affectif. Ils sont incapables de gérer des conflits et ont tendance , dans ces situations particulières , à se replier et à s’isoler.
A coté de ces caractéristiques, les enfants sont souvent décrits par leurs parents ou par les professionnels comme gentils, très affectueux et facilement influençables. .
Le syndrome VCF est-il héréditaire ?
Une raison importante de la nécessité de poser un diagnostic précoce est la question de l’hérédité. Dans la grande majorité des cas, ce syndrome est accidentel, les deux parents ont des chromosomes 22 normaux. Dans ce cas, la survenue de la microdélétion chez un enfant de parents » sains » est due à une mutation dite germinale dans l’ovule fécondé et le risque de récidive lors d’une autre grossesse chez la mère est quasiment négligeable. Les frères et sœurs n’ont également aucun risque particulier d’avoir un enfant présentant ce syndrome.
Mais pour la personne qui est porteuse de la délétion 22q11, la situation est différente. Cette personne a un chromosome 22 normal et un chromosome 22 qui ne l’est pas. Chez tout individu, lors de la division cellulaire qui est à l’origine du spermatozoïde (la cellule reproductrice chez l’homme) et de l’ovule (la cellule reproductrice chez la femme), le nombre de chromosomes est réduit de moitié. Les spermatozoïdes et les ovules n’ont donc chacun que 23 chromosomes (1 de chaque paire) au lieu de 46 comme dans les autres cellules.
Aussi y a-t-il un risque sur 2 que le chromosome 22 portant la délétion soit présent dans la cellule reproductrice du parent porteur et soit transmis à l’enfant.
Il est possible d’effectuer un diagnostic prénatal grâce à une biopsie des villosités choriales vers la 11ème semaine ou une amiocentèse à partir de la 16ème semaine, ce qui permettra de dire si c’est le chromosome normal ou le chromosome délété qui a été transmis. L’échographie morphologique vers la 21ème semaine, pour détecter d’éventuelles malformations, cardiaques en particulier, est proposée de façon systématique.
Il est tout à fait normal et humain de se sentir complètement déstabilisé. Il faut parfois du temps pour ramener les choses à leur juste proportion. L’enfant ne change pas après que le diagnostic a été posé.
L’accompagnement
Il faut soutenir l’enfant sur le plan socio-affectif, en valorisant l’image qu’il a de lui même et en l’aidant à développer sa confiance en lui.
Il est souhaitable de favoriser les contacts avec les enfants du même âge dans un environnement structuré (mouvement de jeunesse, association sportive, …) qui lui permettra de se sentir totalement à l’aise avec ses camarades.
Quelques conseils
Structurez autant que possible son environnement, Simplifiez le plus possible la situation,
Soyez réaliste dans vos attentes, Félicitez votre enfant à chaque étape qu’il franchit dans la bonne direction et encouragez-le à poursuivre ses efforts,
Intervenez avant qu’une situation ne dérape, Aidez votre enfant par votre patience devant ses lenteurs, votre persévérance devant ses difficultés.
Chaque enfant est unique, et l’aide qu’on lui apporte doit être taillée sur mesure. Faites-vous aider par des personnes et des professionnels connaissant bien la microdélétion.
Article mis à jour le 15 janvier 2017
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